Bakgrund

till forskningskraven av terapeutiska metoder

Gunder Forss

Redan på tidigt 80-tal kom krav och önskemål från bl.a. amerikanska försäkringsbolag på att psykoterapier skulle utveckla metoder som var inriktade på en avgränsad diagnos och som gjordes korta och kostnadseffektiva. Effekterna skulle utvärderas. Det är från försäkringsperspektiv inte svårt att förstå det här kravet. För att psykoterapeuter skulle få uppdrag från de mäktiga försäkringsbolagen behövde man i de olika psykoterapeutiska "skolorna" utveckla en korttidsmetodik, som i förhållande till diagnos gav en säkerställd (tillräckligt positiv) effekt (för att uppfylla försäkringsåtagandet).

Två konkurrerande huvudlinjer framträdde: en som vilade på psykoanalytisk /psykodynamisk grund och en annan på inlärningsteori och senare även på kognitiva teorier Mycket grovt kan man säga att två delvis motsatta övergipande människosyner och terapeutiska metoder kom att stå emot varandra.

Den förra hade skapats utifrån ett förståelseperspektiv på människan. Hon sågs som ett resultat av tidiga erfarenheter, medfödda egenskaper och drifter, som delvis står i konflikt med det samhälle och den kultur hon formats av. I denna inre process uppstår ibland inre konflikter som (av det psykiska systemet) inte kan "lösas", och därför utvecklas symtom och psykisk ohälsa. I psykodynamisk psykoterapi riktar man därför in sig mindre på de enskilda symtomen och söker i det "analytiska" samtalet de huvudsakligen omedvetna erfarenheter, som orsakat de olika symtomen och ohälsan.

I kognitiv beteendeterapi utgår man från symtomen mer än den bakomliggande källan. Man kartlägger faktorer i patientens/klientens beteendemönster och tankar och länkar dem till de oönskade symtomen. Genom att bryta dessa ofta cirkulära förlopp (t.ex. negativa tankar vs oro) - bl.a. genom att ge läxor - söker man upphäva eller mildra symtomen och den på dem följande ohälsan.

KBT har redan från början varit symtominriktad och det ger som regel korta behandlingar. Metoderna använder sig av regelbundna steg och faser och är ibland helt schemabundna. Effekterna relateras tydligt till den inledande diagnosen och är därför relativt lätta att vetenskapligt utvärdera. Följaktligen finns en hel del studier som visar att KBT i förhållande till en specifik problematik har en god effekt.

Även den psykodynamiska psykoterapin har utvecklat korttidsmetodik, som fokuserar på en särskild problematik. PDT med sin bakgrund i psykoanalys har forskningsmässigt haft svårt att konkurrera med KBT. Det handlar dels om att det varit mycket svårare att få forskningsanslag och genomföra kvalificerad forskning på PDT än på KBT, dels om att man inte alltid är överens om terapimålen. Man kan t.ex. i psykodynamisk psykoterapi förhålla sig kritisk till vissa mål för terapin som samhället ställer upp till förmån för individens egna behov av förmåga till friare, självständigare, livsval. Oaktat detta finns det tillräckligt mycket forskning även inom PDT för att kunna hävda vetenskaplig evidens (bevis) för att metoderna fungerar i förhållande till en viss problematik.

Precis som med andra produkter på "marknaden" uppstår konkurrens mellan olika terapeutiska inriktningar och "skolor". KBT har lancerats starkt i media och har fått ett stort marknadsövertag. I populära böcker, skrivna av KBT-terapeuter, används ord som "evidensbaserad psykoterapi" eller "modern psykologi" närmast synonymt med med KBT. Underförstått pekar man ut andra psykoterapeutiska riktningar som icke evidensbaserade och föråldrade. Det har naturligtvis anammats av massmedia och vilselett både läkare och inköpare/beslutsfattare i stat och landsting. Problemet är att det inte har funnits någon övergripande instans, som kritiskt har kunnat belysa utvecklingen till detta ensidiga terapiutbud. I statens organ (SBU) för granskning av forskningen inom området sitter såvitt jag kunnat se endast företrädare för KBT- inriktad terapi, vilket kan vara en förklaring. Det finns säkert flera andra.

Kritik mot den ensidiga satsningen och bristerna i utfall och organisation har dock framförts av grupper av forskare.

Jag har fått in många deltagare i mina psykoterapier, som har genomgått en KBT-terapi utan att de känt sig hjälpta av den. Det har inte bara att göra med att olika slags problem svarar olika bra på olika metoder. Det har också att göra med att vi människor skiljer oss åt och har behov att kommunicera och uttrycka oss på olika sätt. Därför behövs också alternativa metoder för terapeutisk kommunikation - inte bara en enda. Den här uppfattningen börjar lyckligtvis komma fram i olika sammanhang.

Komplexiteten kring forskning på Uttryckande Konstterapi

I början av 2011 publicerade t.ex. Rehabiliteringsrådet sitt betänkande. Man pekar på bristerna inom rehabiliteringsprogrammen för olika patientgrupper inom vården, t.ex. för patienter med livshotande sjukdomar. Man menar, att innehållet i rehabiliteringen bör vara mer individualiserad. Följaktligen efterlyser man en större mångfald och en forskning som stöder användningen av nya metoder.

Uttryckande Konstterapi (UKT) arbetar med många konstnärliga "språk", där specialiseringen ligger på övergångarna mellan ett konstuttryck till ett annat. Det kan t.ex. betyda att en klient från en känslomässig utgångspunkt får tillfälle att arbeta med en frågeställning "formulerad" genom olika konstnärliga uttryck och perspektiv, vilka sammanfogas till en "helhet". Ansatsen är "komplex" och möjliggör både en kognitiv och känslomässig insyn i de problem, som står i fokus för klienten. Det är många olika sammansatta processer som pågår samtidigt.

Terapiförlopp inom UKT beskrivs och dokumenteras och resultaten utvärderas med, som regel, mycket goda resultat. Men dessa utvärderingar uppfyller förstås inte kravet på vetenskaplig evidens.

Fördelen med UKT är att metoderna generellt kan anpassas till många olika slags individuella, sociala eller organisatoriska behov. Svårigheterna är att själva "komplexiteten" som gör den svårutforskad.

Det finns emellertid flera vägar att ta tillvara på behovet av forskning på de metoder som används i Uttryckande Konstterapi.

UKT är en av skilda konstnärliga terapiformer, vilka har specialiserats i bild, dans, musik, drama och poesi (det finns ännu fler). Det är mycket vanligt att företrädare för de olika specialiteterna i terapiarbetet också för in andra konstnärliga uttryck än det egna. Det finns forskning i konstnärliga terapier, t.ex. bildterapi och dansterapi. Vi kan hänvisa också till den. Inom musikterapi har det bedrivits en hel del forskning av relevans också för UKT.

Man kan skapa en specifik metodik inom UKT i förhållande till en problematik och på det sättet forma en behandling (en "intervention") som har en tydlig struktur och väl definierade mål. På det sättet kan den bli föremål för en mer kvalificerad och vetenskapligt upplagd utvärdering.

Det här är förstås ingen ny tanke. Kravet på evidens innebär för samtliga större inriktningar och "skolor" att man behövt utveckla specifika metoder, som kan utforskas vetenskapligt.

Uttryckande konstterapi har en teoretisk grund i psykodynamisk och existentiell psykologi med rötter i fenomenologisk teori. Affektteoreriska perspektiv liksom teoriutveckling från neurologisk/kognitiv forskning (t.ex. Antonio Damasio, 2010) och anknytningsteori ingår i bakgrunden. UKT arbetar med icke verbala metoder (förutom verbala), vilket innebär att man utgår från kroppsliga, affektiva och intuitiva tillstånd i det terapeutiska arbetet. Det finns idag ett allt större stöd för sådana ansatser, t.ex. hos forskare som Allan Schore (2003, 2009, 2012) och Daniel Stern (2004, 2010). Stern pekar direkt på uttryckande konstterapi som en terapiform med stöd i modern neurologisk forskning. Även terapier inriktade mot mentalisering och som utvecklats av forskare som Peter Fonagy (2004) har börjat användas inom konstnärligt inriktade terapier. Allan Schore har varit central för utveckling av Affect Regulation Theory, i vilken neurobiologisk forskning sammanfogas med affektteori, anknytningsteori och spädbarnsforskning. Affektreguleringsteori ger en mycket god bild av orsakerna till många former av psykisk ohälsa, och den ger dessutom ett starkt stöd för de metoder som kan arbeta direkt med affektsystemet, dvs till icke verbala, kreativa metoder. Daniel Hill har i sin bok Affect Regulation Theory - A Clinical Model (2015) visat efter vilka kriterier en psykoterapi bör arbeta, och Expressive Arts och kroppsinriktad metodik är ett par av de metodinriktningar som han omnämner i sin bok. Det finns således ett allt starkare vetenskapligt stöd för den metodik som tillämpas i verksamheten vid Expressive Art Stockholm.